SĂ©nat : l’article 34 est adoptĂ©
Extrait de la séance du mercredi 19 novembre 2008 (24e séance de la session ordinaire 2008-2009), concernant le financement de la sécurité sociale pour 2009 (PLFSS).
Je vous laisse savourer la teneur des débats:
Compte rendu analytique officiel du 19 novembre 2008
I. - Le premier alinĂ©a de l’article L. 162-1-7 du code de la sĂ©curitĂ© sociale est complĂ©tĂ© par une phrase ainsi rĂ©digĂ©e :
« Lorsqu’il s’agit d’actes rĂ©alisĂ©s en sĂ©rie, ces conditions de prescription peuvent prĂ©ciser le nombre d’actes au-delĂ duquel un accord prĂ©alable du service du contrĂ´le mĂ©dical est nĂ©cessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre Ă titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un rĂ©fĂ©rentiel validĂ© par la Haute AutoritĂ© de santĂ© sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »
II. - Au septième alinĂ©a de l’article L. 315-2 du mĂŞme code, les mots : « par dĂ©cret » sont remplacĂ©s par les mots : « par dĂ©cision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ».
M. le président. - Amendement n°141, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Supprimer cet article.
M. Guy Fischer. - En vous alertant ainsi, nous espérons vous pousser à revoir votre copie. Vous voulez que la Haute autorité de santé élabore ou valide des référentiels.
Selon vous, il conviendrait de rĂ©duire les Ă©carts de tarification entre deux traitements pour une maladie identique. Mais ce qui est explicitement visĂ©, ce ne sont pas tant les Ă©carts de coĂ»ts que la diffĂ©rence du nombre des actes rĂ©alisĂ©s par les professionnels de santĂ©. Ne cherchez-vous pas en fait Ă rĂ©duire les Ă©carts en imposant un nombre d’acte maximum par pathologie ?
Pourquoi ne pas prendre des mesures qui pèseraient sur les prescripteurs plutĂ´t que sur les patients? La prise en charge des actes en sĂ©rie dĂ©passant ce rĂ©fĂ©rentiel serait exceptionnelle et soumise Ă l’approbation prĂ©alable du service mĂ©dical : vous visez les patients en affection de longue durĂ©e (ALD).
Si cet article Ă©tait adoptĂ©, les malades ayant des moyens verraient leur reste Ă charge augmenter tandis que les plus pauvres n’auraient plus qu’Ă renoncer aux soins. Vous n’apportez en effet aucune garantie sur ce rĂ©fĂ©rentiel qui risque de se transformer en une norme aveugle ne prenant pas en compte la spĂ©cificitĂ© de chaque maladie et de chaque malade.
Certes, il sera toujours possible d’obtenir du service du contrĂ´le mĂ©dical la fameuse autorisation exceptionnelle. Mais certaines situations d’urgence ne pourront s’accommoder des dĂ©lais nĂ©cessaires Ă cette autorisation, et il y a fort Ă parier que certains malades renonceront aux soins.
Nous sommes d’autant plus sceptiques qu’il y a quelques mois, le directeur de l’assurance maladie, missionnĂ© par le Gouvernement, envisageait la suppression du remboursement Ă 100 % des ALD. Face Ă la levĂ©e de boucliers, vous aviez dĂ» renoncer Ă votre projet et voilĂ que vous le reprĂ©sentez sous une autre forme.
M. le président. - Amendement identique n°274, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Mme Raymonde Le Texier. - Cet article est dangereux : il met Ă la disposition des professionnels des rĂ©fĂ©rentiels proposĂ©s par l’Uncam et validĂ©s par la Haute autoritĂ© de santĂ©, rĂ©fĂ©rentiels qui dĂ©finiront la poursuite de la prise en charge des actes mĂ©dicaux rĂ©alisĂ©s en sĂ©rie. Une fois de plus, les considĂ©rations Ă©conomiques semblent l’emporter sur les prĂ©occupations scientifiques. Si les bonnes pratiques conduisent Ă des Ă©conomies, il ne convient cependant pas d’aborder cette question sous un angle purement comptable car c’est avant tout une prise en charge de qualitĂ© qui importe. Les kinĂ©sithĂ©rapeutes sont touchĂ©s par cette disposition, mais aussi les orthoptistes et les orthophonistes.
Depuis l’application, en 2002, de la nouvelle nomenclature gĂ©nĂ©rale des actes professionnels, les orthophonistes jouissent d’une rĂ©elle autonomie : le bilan orthophonique, qui permet de poser le diagnostic et d’Ă©tablir le plan de soins, demeure prescrit et fait l’objet d’un compte rendu obligatoire au mĂ©decin prescripteur. Ce compte rendu est essentiel pour coordonner les soins et sa dĂ©finition a fait l’objet, en 2002, d’un accord conventionnel avec les caisses d’assurance maladie. Les modifications de l’arrĂŞtĂ© de 1962 ont supprimĂ© l’aspect quantitatif de la prescription, elles ont permis de coordonner les soins et ont Ă©tĂ© suivies d’un dĂ©cret d’actes donnant au professionnel paramĂ©dical une rĂ©elle responsabilitĂ© dans la pose du diagnostic, dans la dĂ©cision de prise en charge et dans la conduite du plan de soins.
La qualité des soins est garantie et les médecins prescripteurs ne contestent plus aux orthophonistes la responsabilité de la conduite du plan de soins orthophoniques.
Si cet article Ă©tait votĂ©, il reviendrait au mĂ©decin de dĂ©terminer le rĂ©fĂ©rentiel et de poser un diagnostic avant mĂŞme que le bilan orthophonique fondant le diagnostic soit effectuĂ©. Nous ne pouvons accepter un tel retour en arrière. Les orthophonistes n’ont jamais contestĂ© l’intĂ©rĂŞt des recommandations et des rĂ©fĂ©rentiels de la HAS pour la pratique professionnelle car elles permettent de mieux traiter les pathologies qui relèvent de leurs compĂ©tences. Mais ces rĂ©fĂ©rentiels ne peuvent servir de base Ă une prescription mĂ©dicale quantitative. Ce que je dis pour les orthophonistes vaut aussi pour d’autres spĂ©cialitĂ©s.
M. le président. - Amendement n°350, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC.
RĂ©diger comme suit le I de cet article :
I - Le premier alinĂ©a de l’article L. 162-1-7 du code de la sĂ©curitĂ© sociale est complĂ©tĂ© par deux phrases ainsi rĂ©digĂ©es :
« Lorsqu’il s’agit d’actes rĂ©alisĂ©s en sĂ©rie, les conditions de mise en oeuvre des soins par le professionnel de santĂ© peuvent ĂŞtre dĂ©terminĂ©es sur le fondement d’un rĂ©fĂ©rentiel validĂ© par la Haute autoritĂ© de santĂ© sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des partenaires conventionnels. Au-delĂ des conditions dĂ©finies par ce rĂ©fĂ©rentiel, le traitement peut ĂŞtre poursuivi conformĂ©ment aux dispositions de l’article L. 315-2. »
Mme Muguette Dini. - Il convient de laisser les professionnels de santĂ© mettre en oeuvre les rĂ©fĂ©rentiels validĂ©s par la HAS pour les actes en sĂ©rie. Certes, une enquĂŞte de la Caisse nationale d’assurance maladie montre des Ă©carts importants en termes de rĂ©Ă©ducation post-opĂ©ratoire pour quatre interventions effectuĂ©es sur des populations de malades homogènes. Elle l’explique par les variations de la densitĂ© mĂ©dicale et de l’offre de soins. Le nombre de sĂ©ances est plus Ă©levĂ© dans les dĂ©partements ayant beaucoup de professionnels de santĂ©. « Face Ă une telle hĂ©tĂ©rogĂ©nĂ©itĂ©, nous pouvons donner des repères, via la HAS, tout en sachant que le professionnel pourra s’Ă©loigner des repères » a dĂ©clarĂ© le mĂ©decin conseil national de la Cnam.
L’amendement n°360 n’est pas dĂ©fendu, non plus que l’amendement n°374.
M. le président. - Amendement n°390, présenté par M. Milon.
Dans le second alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
Ă titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un rĂ©fĂ©rentiel validĂ©
par les mots :
en fonction de la pathologie particulière des malades la prise en charge, sur le fondement d’un rĂ©fĂ©rentiel rĂ©digĂ© et validĂ©
M. Alain Milon. - Les dĂ©putĂ©s ont remplacĂ© « validĂ© » par « approuvĂ© ». En rĂ©alitĂ©, aucun de ces deux mots ne rend justice Ă la HAS dont les prĂ©rogatives ne peuvent ĂŞtre cantonnĂ©es Ă la simple approbation ou validation de propositions de l’Uncam.
Sur proposition de l’Uncam, la HAS doit pouvoir rĂ©diger les rĂ©fĂ©rentiels qui seront ensuite proposĂ©s aux praticiens de santĂ© rĂ©alisant des actes en sĂ©rie. Il faut donc remplacer « validĂ© » par les mots « rĂ©digĂ© et validĂ© ». Toute autre rĂ©daction serait de nature Ă crĂ©er un lien tutĂ©laire entre la HAS et l’Uncam, ce que le lĂ©gislateur ne souhaite pas.
Il convient enfin de garantir l’Ă©gal accès aux soins pour tous
M. le président. - Amendement n°384 rectifié, présenté par M. Barbier et Mme Escoffier.
Après les mots :
d’un rĂ©fĂ©rentiel
rédiger ainsi la fin du second alinéa du I de cet article :
défini et validé par la Haute autorité de santé.
M. Gilbert Barbier. - Question importante : le rĂ©fĂ©rentiel doit-il ĂŞtre dĂ©fini par l’Uncam ou par la HAS ? Je penche en faveur de la deuxième solution.
M. le président. - Amendement n°528, présenté par le Gouvernement.
Compléter le second alinéa du I de cet article par les mots :
ou sur le fondement d’un avis ou d’une recommandation de la Haute autoritĂ© de santĂ©
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite entendre M. le rapporteur sur les autres amendements avant de présenter celui du Gouvernement.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les Ă©quilibres financiers gĂ©nĂ©raux et l’assurance maladie. - Bien qu’il soit important, cet article ne suscite pas un rĂ©el enthousiasme de la commission. Il n’en reste pas moins qu’elle n’est pas favorable Ă sa suppression car elle partage l’objectif du Gouvernement de mieux maĂ®triser les actes prescrits par les mĂ©decins et assurĂ©s par d’autres professionnels de la santĂ©, comme les kinĂ©sithĂ©rapeutes.
Nous tenterons d’amĂ©liorer la rĂ©daction de l’article, en nous appuyant sur l’amendement de Mme la ministre, qui requiert quelques prĂ©cisions rĂ©dactionnelles. J’espère que nous rĂ©pondrons par lĂ au souci de M. Barbier : il est de fait important que l’Uncam s’appuie sur des rĂ©fĂ©rentiels validĂ©s par la Haute autoritĂ© de santĂ©.
Pour rĂ©pondre aux prĂ©occupations exprimĂ©es par M. Fischer et Mme Le Texier, dans le cadre des contrĂ´les qu’elle opĂ©rera, l’Uncam tiendra compte de la santĂ© du patient. Il en est pour lesquels il faudra aller au-delĂ du rĂ©fĂ©rentiel, en nombre d’actes. Mais cela se fera au cas par cas.
Si donc la commission ne peut ĂŞtre favorable aux deux amendements de suppression nos141 et 274, il sera utile, madame la ministre, d’apporter une rĂ©ponse prĂ©cise Ă l’argumentation de M. Fischer, qui a raison de penser que les accidents du travail doivent ĂŞtre traitĂ©s Ă part.
M. Guy Fischer. - Y compris pour les franchises !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les Ă©quilibres financiers gĂ©nĂ©raux et l’assurance maladie. - Je pense enfin que les auteurs des amendements nos350, 390 et 384 rectifiĂ© voudront bien les retirer au bĂ©nĂ©fice des prĂ©cisions qu’aura bien voulu donner Mme la ministre, sachant que les garanties qu’ils rĂ©clament, au coeur de nos prĂ©occupations, seront inscrites dans le dispositif grâce au travail conjoint du Gouvernement et de la commission sur l’amendement qui va vous ĂŞtre prĂ©sentĂ©.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Comme l’a excellemment dit le rapporteur, le but est de mettre Ă la disposition des professionnels de santĂ© un rĂ©fĂ©rentiel de soins validĂ© sur des critères mĂ©dicaux. On ne peut autoriser les actes de masso-kinĂ©sithĂ©rapie en sĂ©rie que pour des raisons mĂ©dicales. C’est une stratĂ©gie « gagnant-gagnant » que nous vous proposons, destinĂ©e Ă garantir la qualitĂ© des soins en Ă©vitant Ă l’assurance maladie le coĂ»t d’actes inutiles. S’il s’agit d’actes utiles, ils seront poursuivis, via la procĂ©dure d’entente prĂ©alable.
Les orthophonistes, madame Le Texier, ne sont pas concernés. Ils font preuve de moins de dispersion dans les actes que les masseurs-kinésithérapeutes. Si des référentiels devaient être produits pour leur spécialité, ils le seraient selon le même procédé.
Aux interrogations de Mme Dini et MM. Barbier et Million, je rĂ©pondrai, monsieur le prĂ©sident, par l’amendement du Gouvernement.
Si c’est bien l’Uncam qui dispose des donnĂ©es de dispersion, il ne faut pas pour autant nĂ©gliger le travail de la Haute autoritĂ© de santĂ© dont les recommandations ou les avis peuvent valoir rĂ©fĂ©rentiels normĂ©s de prise en charge. Je complète donc l’article en Ă©largissant la base rĂ©fĂ©rentielle.
M. Nicolas About, prĂ©sident de la commission. - Je vous propose d’allĂ©ger la rĂ©daction en Ă©crivant : « Ă©laborĂ©s par la Haute autoritĂ© de santĂ© ou validĂ©s par celle-ci sur proposition de l’Uncam ». (Mme la ministre accepte la rectification) Je demande la prioritĂ© sur l’amendement ainsi rĂ©digĂ©.
La priorité, acceptée par le Gouvernement, est de droit.
M. le prĂ©sident. - Je vais suspendre la sĂ©ance le temps que nous soit prĂ©sentĂ©e par Ă©crit la nouvelle rĂ©daction afin que chacun puisse voter en connaissance de cause. (Protestations Ă droite) J’ai beaucoup de sympathie pour le travail de commission mais la clartĂ© des dĂ©bats exige une suspension.
M. Nicolas About, prĂ©sident de la commission. - Il ne s’agit pas de travail de commission, je ne fais qu’exercer le droit de tout parlementaire de proposer, en sĂ©ance, des rĂ©ajustements sur un texte.
La séance, suspendue à 18 h 25, reprend à 18 h 30.
M. le prĂ©sident. - Voici l’amendement n°528 rectifiĂ©, prĂ©sentĂ© par le Gouvernement.
Dans le second alinéa du I de cet article remplacer les mots :
validé par la Haute autorité de santé
par les mots:
élaboré par la Haute autorité de santé OU validé par celle-ci
M. Guy Fischer. - L’adoption de cet amendement fera tomber tous les autres… L’article 34 illustre bien votre volontĂ© d’une maĂ®trise non pas mĂ©dicalisĂ©e mais comptable.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les Ă©quilibres financiers gĂ©nĂ©raux et l’assurance maladie. - Mais non !
M. Nicolas About, prĂ©sident de la commission. - C’est tout le contraire !
M. Guy Fischer. - Nous n’avons pas la mĂŞme interprĂ©tation. Certes, les ALD entraĂ®nent des actes rĂ©pĂ©titifs. Je suis prĂŞt Ă entendre qu’il y a des Ă©carts trop importants selon les pathologies, que certains masseurs-kinĂ©sithĂ©rapeutes abusent…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils ne sont pas prescripteurs, mais les médecins !
M. Guy Fischer. - Il faut remettre de l’ordre dans les pratiques car les assurĂ©s sont dĂ©jĂ mis Ă contribution, notamment avec la montĂ©e en charge des frais d’hĂ©bergement et la mise en place de l’ordonnancier bizone. Les Ă©conomies rĂ©alisĂ©es ne doivent pas pĂ©naliser les assurĂ©s !
Mme Raymonde Le Texier. - L’amendement du Gouvernement ne règle qu’une partie du problème. Madame la ministre, vous avez dit que l’orthophonie n’Ă©tait pas concernĂ©e.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vais vous répondre plus complètement.
Mme Raymonde Le Texier. - Le petit livre bleu du PLFSS est pourtant clair : les actes de rĂ©Ă©ducation comme la masso-kinĂ©sithĂ©rapie mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie sont concernĂ©s. Nous voterons contre cet amendement car il appartient aux professionnels paramĂ©dicaux d’appliquer les rĂ©fĂ©rentiels et les recommandations de la Haute autoritĂ©, après Ă©valuation des troubles. Si les rĂ©fĂ©rentiels prĂ©cisent, pour certaines pathologies, un nombre de sĂ©ances maximal, il revient aux professionnels de santĂ© de dĂ©finir le nombre de sĂ©ances en consĂ©quence. Nous voterons donc contre l’amendement.
Mme Nathalie Goulet. - Je voterai l’amendement du Gouvernement qui règle une grande partie des problèmes. Il y a dans l’Orne un important centre de rĂ©Ă©ducation, qui a d’ailleurs largement bĂ©nĂ©ficiĂ© du plan HĂ´pital 2012, une remise Ă plat du système ayant donnĂ© un excellent rĂ©sultat. Le retour aux autorisations prĂ©alables va Ă l’encontre de l’objectif de simplification administrative mais la profession est suffisamment responsable pour qu’il n’y ait pas de problème.
Mme Muguette Dini. - L’amendement du Gouvernement, rectifiĂ© par la commission, me rassure : je le voterai.
M. Alain Milon. - Je voterai l’amendement mais le lien tutĂ©laire demeure entre la Haute autoritĂ© et l’Uncam…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n’ai peut-ĂŞtre pas Ă©tĂ© claire sur les orthophonistes, et je m’en excuse : ils figurent en effet sur la liste mais ne sont en rĂ©alitĂ© pratiquement pas concernĂ©s. La profession a Ă©tĂ© en avance sur son temps : un bilan orthophonique, qui propose un nombre de sĂ©ances, contrairement au bilan de kinĂ©sithĂ©rapie ; une Ă©valuation prĂ©alable prĂ©cise pour tous les actes d’orthophonie, par groupe de trente sĂ©ances, puis modalitĂ©s de renouvellement ; une nomenclature traçante, Ă ne pas confondre avec des rĂ©fĂ©rentiels. L’instauration de rĂ©fĂ©rentiels pour les orthophonistes a Ă©tĂ© abordĂ©e lors de la dernière convention mais abandonnĂ©e faute de travail prĂ©alable de la Haute autoritĂ© de santĂ©.
Les pratiques sont moins dispersĂ©es en orthophonie qu’en masso-kinĂ©sithĂ©rapie mais mĂ©riteraient toutefois d’ĂŞtre Ă©valuĂ©es par la CNAMTS.
Le bilan orthophonique ne disparaĂ®tra pas, d’autant qu’il n’y aura pas de rĂ©fĂ©rentiel de l’Uncam. Si cet article venait Ă s’appliquer, le bilan ne pourrait plus valoir prescription d’un nombre de sĂ©ances que dans le cadre du rĂ©fĂ©rentiel de la pathologie. Si le bilan orthophonique mentionnait trente sĂ©ances alors que le rĂ©fĂ©rentiel ne permet d’en rembourser que vingt-trois, l’orthophoniste devrait adresser Ă la caisse une demande d’entente prĂ©alable avant de continuer. L’embarras administratif serait plutĂ´t rĂ©duit mais la nĂ©cessitĂ© de se conformer Ă un rĂ©fĂ©rentiel limiterait la libertĂ© d’auto-prescription. L’amendement n°528 rectifiĂ© garantit une approche mĂ©dicale de la prescription orthophonique. Il n’y aura pas de rĂ©fĂ©rentiels avant un moment.
L’amendement n°528 rectifiĂ© est adoptĂ©.
Les amendements nos141, 274, 390 et 384 rectifié deviennent sans objet.
L’amendement n°350 est retirĂ©.
Mme Raymonde Le Texier. - Nous voterons contre l’article 34. Votre approche purement comptable m’inquiète : on met tous les spĂ©cialistes dans le mĂŞme panier et on rĂ©duit la prise en charge ! Il n’y aura qu’une malheureuse sĂ©ance par semaine, trois fois moins que dans les pays du Nord de l’Europe, quand on sait qu’il en faut au moins deux pour avancer ! Si certains, ou certaines, vont voir le masseur pour des raisons de convenance ou d’esthĂ©tique, il n’en va pas de mĂŞme pour l’orthophoniste ! Au contraire, il faudrait que plus d’enfants soient pris en charge bien plus tĂ´t !
A la demande du groupe CRC, l’article 34 est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici les résultats du scrutin :
Nombre de votants 339
Nombre de suffrages exprimés 336
Majorité absolue des suffrages exprimés 169
Pour l’adoption 189
Contre 147
Le Sénat a adopté.
Lire l’intĂ©gralitĂ© de la 24e sĂ©ance de la session ordinaire 2008-2009
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Pour info, j’avais alertĂ© les orthophonistes dans cet article (admirez le regard avenant de Stallone) :
http://orthophonie-et-patrimoine.blogspot.com/2008/10/h-lortho-tas-explose-ton-forfait.html
Guillaume
Mais apparemment nous ne sommes plus concernĂ©s… Soyez tout de mĂŞme assurĂ©s de notre soutien : l’article 34 nous pend au nez, un jour ou l’autre.
Nous n’Ă©lisons pas les sĂ©nateurs.Par contre ,les dĂ©putĂ©s ont peut leur demander des comptes..?!!
Vous ne pensez pas qu’il serait peut ĂŞtre temps de changer de mĂ©tier….
Ce qui est certain, c’est que plus ça ira, moins ça ira… La pente est descendante depuis 25 ans, dans nos mĂ©tiers.