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Remarqué dans la lettre de l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux) d’octobre 2010 :

Le projet “territoire de santé” de l’ANAP
Concevoir et organiser les parcours de personnes, dans une logique de décloisonnement à l’échelle des territoires de santé, afin de guider la recomposition de l’offre des structures sanitaires et médico-sociales : c’est l’enjeu de ce projet de l’ANAP.

Objectifs

Pour appréhender les territoires dans toutes leurs nuances et leur complexité, l’Anap a développé un projet visant à modéliser des parcours coordonnés de santé pour les personnes âgées.

L’objectif premier du projet est de permettre aux ARS concernées par l’étude de dresser un diagnostic puis une feuille de route relative à la structuration de parcours coordonnés de santé pour personnes âgées. Cette feuille de route sera constituée d’actions concrètes, à court, moyen et long terme.

L’analyse sera centrée sur la réponse à l’usager et ses proches dans son bassin de vie au travers de trois axes :

- un axe relatif à la planification de l’offre de santé (établissements de santé, médico-sociaux, services, soins de ville, acteurs de l’orientation et de la coordination tels que réseaux, CLIC, MAIA)
- un axe relatif à la coordination des acteurs précités
- un axe relatif à l’utilisation de l’offre (pour un recours adapté aux différents offreurs)

Le but ultime est de s’assurer que les personnes âgées reçoivent “la bonne réponse au bon endroit et au bon moment” : une prise en charge adaptée dans le cadre d’un parcours de soins structuré et fluide.

Méthode

Afin de cibler les travaux et pour des raisons principalement méthodologiques, deux « points de passage » critiques dans le parcours de la personne âgée ont été retenus et permettront de repérer « une file active » de personnes dont les parcours seront étudiés. Il s’agit :

- d’une part du passage par un service d’urgence ;
- d’autre part de l’utilisation des SSR après un accident vasculaire cérébral.

L’étude de ces interfaces permettra d’identifier les qualités et les faiblesses des structurations actuelles de parcours de soins, les priorités de reconversion et/ou de recomposition, les coopérations ou coordinations à mettre en oeuvre, etc.

Trois ARS travaillent avec l’ANAP sur ce projet : Ile-de-France, Languedoc Roussillon, Pays de Loire.

Planning
Novembre 2010 : lancement des travaux en région
Janvier 2011 : premiers résultats des diagnostics pour définition de feuilles de route

source : la lettre de l’ANAP, n°6, octobre 2010